Explore la aprobación del seguro para la cirugía de reducción mamaria: una guía completa

Introducción

Muchas mujeres experimentan molestias y problemas de salud debido a senos desproporcionadamente grandes. Los senos grandes se conocen médicamente como macromastia o gigantomastia.

Los senos grandes pueden interferir significativamente con las actividades diarias y la calidad de vida en general de muchas maneras. Una solución para el tratamiento de senos grandes puede ser la cirugía de reducción mamaria. La cirugía de reducción mamaria se conoce médicamente como mamoplastia de reducción. Esta cirugía a menudo se busca para lograr alivio tanto físico como emocional.

Este artículo explora cómo maximizar su intento de obtener cobertura de seguro médico para la reducción de senos. Sin embargo, la aprobación del seguro para la cirugía de reducción mamaria puede ser un proceso complejo y, a menudo, frustrante. Esta guía tiene como objetivo desmitificar el proceso y brindar consejos prácticos para obtener la aprobación del seguro médico.

Primero, exploremos algunas de las dificultades que pueden tener las mujeres con senos grandes.

Malestar físico y dolor:

1. Dolor de espalda, cuello y hombros: El peso de los senos grandes puede tensar el cuello y la parte superior y media de la espalda. Debido a su peso, los senos grandes también pueden ejercer una presión crónica sobre la espalda, provocando dolor crónico en la espalda, el cuello y los hombros. Con el tiempo, esta presión crónica puede provocar una curvatura prematura de la columna y otros cambios permanentes en la estructura ósea de la columna.
2. Postura pobre: Si los senos de una paciente pesan demasiado y los músculos de la espalda no pueden soportar el peso, esta situación puede provocar una mala postura. Desafortunadamente, una mala postura puede exacerbar los problemas de espalda y cuello.
3. Correa de sujetador: La presión de los tirantes del sostén que sostienen senos pesados ​​puede causar hendiduras y surcos dolorosos en los hombros. Esta presión puede provocar irritación de la piel e infecciones a medida que el tirante del sostén se clava en los hombros.

Limitaciones del ejercicio y la actividad física:

1. Malestar durante el ejercicio: Los senos grandes pueden hacer que las actividades físicas, como correr, saltar o ejercicios aeróbicos, sean incómodas o dolorosas debido al movimiento excesivo de los senos.
2. Evitar la actividad física: Las personas pueden evitar el ejercicio o las actividades físicas debido a la incomodidad y la vergüenza; esta evitación puede afectar la salud y el estado físico en general. Por lo tanto, debido a las dificultades en la capacidad de hacer ejercicio, la macromastia puede aumentar las posibilidades de que un paciente se vuelva obeso.

Problemas de la piel:

1. Erupciones e infecciones debajo de los senos: La piel debajo de los senos grandes a menudo puede atrapar el sudor y acumular humedad. Además, debido al tamaño de los senos, la piel debajo de los senos rara vez está expuesta al aire.
   1. Esta combinación de humedad y falta de aire puede provocar infecciones bacterianas y fúngicas que son difíciles de tratar.
   2. Además, debido a los senos grandes y a los sujetadores que no ajustan bien, la piel debajo de los senos grandes es propensa al roce y la fricción.
   3. Esta fricción constante puede causar irritación de la piel debajo de los senos y provocar más erupciones e infecciones.
2. Estrías: La piel que cubre los senos grandes puede estirarse significativamente. Este estiramiento de la piel puede provocar estrías.

Problemas con la ropa y el ajuste del sujetador:

1. Dificultad para encontrar sujetadores y ropa que le queden bien: Puede resultar complicado encontrar sujetadores que proporcionen la sujeción adecuada y ropa que se ajuste de forma cómoda y favorecedora.
2. Opciones de moda limitadas: Los senos grandes pueden limitar las opciones de vestimenta y afectar el estilo y la expresión personal.

Trastornos del sueño:

Malestar mientras duerme: Encontrar una posición cómoda puede resultar difícil y provocar alteraciones del sueño.

Impacto psicológico y emocional:

1. Problemas de autoconciencia y imagen corporal: Los senos grandes pueden generar sentimientos de timidez, lo que afecta negativamente la imagen corporal y la autoestima.
2. Atención no deseada: Las personas también pueden experimentar atención o comentarios no deseados, lo que genera malestar y estrés psicológico.

No Participación en Actividades Sociales:

Evitación de situaciones sociales: Debido a malestar físico o timidez, las personas con senos grandes pueden evitar actividades sociales, lo que afecta la vida social y las relaciones.

Estos desafíos enfatizan la importancia de abordar la macromastia no solo como una cuestión cosmética sino como una preocupación médica que puede afectar profundamente el estilo de vida y el bienestar. Para aquellas que experimentan una interferencia significativa en la vida diaria debido a senos grandes, es recomendable consultar con un cirujano plástico para conocer las opciones de manejo y tratamiento adecuadas.

Ahora que sabemos lo que experimentan muchas pacientes con senos grandes, veamos qué se puede hacer al respecto.

Comprender los conceptos básicos del seguro médico y las cirugías electivas

Antes de profundizar en los detalles de la cirugía de reducción mamaria, es esencial comprender cómo el seguro médico considera las cirugías electivas de reducción mamaria. La mayoría de las compañías de seguros médicos clasifican la reducción de senos como un procedimiento tanto cosmético como médicamente necesario, según las circunstancias individuales. Es vital demostrar la necesidad médica de la cirugía de reducción mamaria para la cobertura del seguro.

Herramientas objetivas para determinar si calificas para cobertura de seguro médico para tu reducción mamaria

Hay dos herramientas objetivas que utilizan los cirujanos plásticos y las compañías de seguros para determinar si usted califica para una reducción de senos: la escala móvil de Schnur y la guía de ptosis mamaria.

La escala móvil de Schnur: una herramienta clave en su proceso de aprobación de reducción mamaria

La escala móvil de Schnur es una herramienta utilizada en la cirugía plástica y en el campo de los seguros médicos. Esta escala se utiliza para la cirugía de reducción mamaria para ayudar a determinar si una reducción mamaria es médicamente necesaria para una paciente. Esta escala fue desarrollada por un cirujano plástico (lo adivinó… Dr. Paul Schnur) y las compañías de seguros la utilizan a menudo como parte de sus criterios para aprobar la cobertura de la cirugía de reducción mamaria.

Así es como funciona la escala móvil de Schnur:

1. Cálculo del área de superficie corporal (BSA): El primer paso es calcular el área de superficie corporal (BSA) del paciente. BSA es una medida de la superficie total del cuerpo humano. BSA se utiliza en la escala Schnur para correlacionar la cantidad de tejido mamario que necesita extirpación para calificar para la aprobación.
2. Cantidad de tejido a eliminar: El cirujano plástico estima la cantidad de tejido mamario que es necesario extirpar de cada mama para lograr un resultado funcional y estético. Esta estimación se basa en el examen físico y la experiencia.
3. Cálculo de porcentaje: Luego, el peso estimado del tejido mamario que se va a extirpar se expresa como porcentaje del BSA del paciente. Este porcentaje se utiliza para determinar la necesidad de la cirugía.
4. Interpretación de la escala: La escala de Schnur es un gráfico que correlaciona el porcentaje de tejido que se va a extirpar con la probabilidad de que la cirugía sea médicamente necesaria. Si el porcentaje cae dentro o por encima de un cierto rango en la escala, es más probable que la cirugía de reducción mamaria se considere médicamente necesaria. Por ejemplo, la extirpación de un mayor porcentaje de tejido mamario en relación con una BSA más pequeña generalmente fortalece el caso de necesidad médica.

La escala Schnur (1)

Área de superficie corporal	Gramos promedio de tejido por mama a extirpar	Área superficial del cuerpo	Gramos promedio de tejido por mama a extirpar
1.35	199	3.10	4351
1.40	218	3.15	4750
1.45	238	3.20	5186
1.50	260	3.25	5663
1.55	284	3.30	6182
1.60	310	3.35	6750
1.65	338	3.40	7369
1.70	370	3.45	8045
1.75	404	3.50	8783
1.80	441	3.55	9589
1.85	482	3.60	10468
1.90	527	3.65	11428
1.95	575	3.70	12476
2.00	628	3.75	13619
2.05	687	3.80	14867
2.10	750	3.85	16230
2.15	819	3.90	17717
2.20	895	3.95	19340
2.25	978	4.00	21112
2.30	1068	4.05	23045
2.35	1167	4.10	25156
2.40	1275	4.15	27459
2.45	1393	4.20	29972
2.50	1522	4.25	32716
2.55	1662	4.30	35710
2.60	1806	4.35	38977
2.65	1972	4.40	42543
2.70	2154	4.45	46435
2.75	2352	4.50	50682
2.80	2568	4.55	55316
2.85	2804	4.60	60374
2.90	3061	4.65	65893
2.95	3343	4.70	71915
3.00	3650	4.75	78487
3.05	3985	4.80	85658

Ejemplo #1: Una mujer de 5" 10" y 140 libras tendría una superficie corporal de 1.79 m2. Según la escala Schnur, sería necesario extraer 441 gramos de tejido mamario de cada seno para calificar para la autorización del seguro médico.

Ejemplo #2: Una mujer de 5'10" que pesa 200 libras tendría una superficie corporal de 2.14 m2. Según la escala Schnur, sería necesario extraer 819 gramos de tejido mamario de cada seno para calificar para la autorización del seguro médico.

Otro método para describir objetivamente la mama es clasificar la mama de acuerdo con la posición del complejo areola-pezón. La posición del complejo areola-pezón en relación con el resto del seno puede cambiar debido al envejecimiento, la gravedad, las fluctuaciones de peso, el embarazo y la lactancia. La clasificación de la ptosis mamaria se basa en la posición del pezón en relación con el pliegue inframamario y el nivel de flacidez del tejido mamario. La palabra médica para flacidez es ptosis. Por tanto, la ptosis mamaria es la flacidez mamaria. Estos son los diferentes tipos de ptosis mamaria:

1. Ptosis mamaria leve (grado I): En la ptosis leve, el pezón está al nivel del pliegue inframamario pero permanece por encima de la mayor parte del tejido mamario inferior. Este grado representa un grado menor de flacidez.
2. Ptosis mamaria moderada (grado II): En este caso, el pezón está por debajo del pliegue inframamario pero más alto que la mayoría del tejido mamario. Esta situación indica un grado de flacidez más notorio que en la ptosis leve.
3. Ptosis mamaria avanzada (grado III): El pezón está significativamente por debajo del pliegue inframamario y apunta hacia abajo. La mayor parte del tejido mamario también se ha hundido debajo del pliegue. Esta posición es un nivel más severo de flacidez.

El propósito de la escala móvil de Schnur y la gradación de ptosis mamaria es proporcionar una medida objetiva para diferenciar entre las cirugías de reducción mamaria que son principalmente cosméticas y aquellas que son médicamente necesarias. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el uso de la escala Schnur puede variar entre las diferentes compañías de seguros y es sólo un hecho entre muchos que consideran al evaluar las reclamaciones por cirugía de reducción mamaria. (2)

Documentar los síntomas: construir un caso sólido

Las compañías de seguros exigen documentación completa de los síntomas físicos causados ​​por senos grandes. Aquí hay algunos síntomas comunes que fortalecen su caso:

1. Dolor en el surco del hombro: Documentar esta afección con fotografías y registros médicos de un fisioterapeuta, un cirujano de espalda o un quiropráctico puede ser una evidencia convincente.
2. Dolor de hombro y dolor de espalda: El dolor crónico en estas áreas, especialmente si puede estar relacionado directamente con el tamaño de los senos, es un factor importante. Los registros médicos que muestren el tratamiento continuo para estos problemas, incluida la fisioterapia o la atención quiropráctica, son cruciales.
3. Dolores de Cabeza: Si bien no están tan directamente relacionados como otros síntomas, los dolores de cabeza crónicos exacerbados por senos grandes (debido a la postura o la tensión) también pueden ser un argumento de apoyo. Los registros médicos de un neurólogo o especialista en dolores de cabeza serían de ayuda en este caso.

Consulta con profesionales de la salud

Las consultas con su médico de atención primaria, cirujano plástico, fisioterapeuta o quiropráctico son esenciales. Estos profesionales pueden proporcionar opiniones médicas y documentación que respalde la necesidad de la cirugía.

Recopilación de documentación y preparación de su caso: presentación de un reclamo y manejo de denegaciones

Prepare un expediente completo que incluya su historial médico, síntomas documentados, tratamientos probados, fotografías de calidad médica y opiniones profesionales. Las cartas de proveedores de atención médica que detallan cómo la reducción de senos aliviará sus síntomas son particularmente persuasivas.

Presentar un reclamo requiere enviar toda la documentación recopilada a su proveedor de seguros. Usted y sus cirujanos plásticos deben ser meticulosos y seguir todas las pautas proporcionadas por su seguro.

Estos son los requisitos para la reducción de senos para Blue Cross/Blue Shield.

Estos son los requisitos para la reducción de senos para United Health Care.

Estos son los requisitos para la reducción de senos de Aetna.

Si su reclamo es rechazado, mantenga la esperanza. Tienes derecho a apelar. Un proceso de apelación implica revisar su caso, a menudo con información o aclaraciones adicionales.

Se trata de una mujer blanca de 43 años, 5'7” y tenía senos EE. Tenía dolor de cuello, dolor en la parte superior de la espalda, dolor en la parte media de la espalda y erupciones debajo de los senos. Evitó situaciones sociales y hacer ejercicio en público. Se sometió a una cirugía de reducción de senos que duró cuatro horas. Se le realizó una incisión de reducción mamaria de anclaje con la extracción de aproximadamente 850 gramos de tejido mamario de cada lado. Ella está muy feliz de haberse sometido a ella. reducción de senos con el Dr. Katzen.

Consejos para una reclamación de seguro de reducción de senos exitosa

1) Empiece a documentar sus síntomas e intentos de tratamiento lo antes posible.

2) Sea constante con sus citas y tratamientos médicos.

3) Registre cómo el tamaño de sus senos afecta su vida diaria física y emocionalmente.

4) Elija un cirujano plástico que esté dispuesto a trabajar con compañías de seguros.

5) Obtenga una carta detallada de su cirujano plástico.

1) usando la escala Schnur

2) documentar el dolor que resulta en la pérdida del trabajo y la interferencia con las actividades de la vida diaria

3) documentar el dolor que no se alivió con un tratamiento de seis semanas de agentes antiinflamatorios no esteroides/relajantes musculares.

4) vincular sus síntomas con la necesidad de cirugía

5) incluyendo fotografías de calidad médica

Conclusión

Obtener cobertura de seguro para la reducción de senos requiere paciencia, documentación y comprensión de los criterios establecidos por su compañía de seguro médico. Seguir estas pautas y preparar un caso exhaustivo que defienda su salud aumenta sus posibilidades de tener un reclamo exitoso. Recuerde, la cirugía de reducción mamaria no es sólo un procedimiento cosmético. Para muchas pacientes que luchan con senos grandes, la cirugía de reducción mamaria es un camino hacia una vida más saludable y sin dolor.

1) Cálculo rápido de la masa de resección mamaria mediante la escala de Schnur. Lucas A Dvoracek 1, Jeffrey A Gusenoff, J Peter Rubin, Ernest Manders, Ann Plast Cirugía. Marzo de 2019;82(3):316-319. doi: 10.1097/SAP.0000000000001643.

2) Predicción del peso de la resección mamaria y reembolso del seguro en la mamoplastia de reducción: ¿qué báscula es confiable? Yan, María MD et al. Cirugía Plástica y Reconstructiva 150(4):p 723e-730e, octubre de 2022.